Intoxicaciones frecuentes para el EUNACOM: manejo y antidotos
Enfoque general del paciente intoxicado
El abordaje del paciente intoxicado en urgencias sigue un protocolo sistematico que prioriza la estabilizacion sobre la identificacion del toxico. El manejo inicial se basa en el ABC (via aerea, ventilacion, circulacion) seguido de la evaluacion del toxindrome y la descontaminacion cuando corresponda.
La descontaminacion gastrointestinal incluye el carbon activado (mas util dentro de la primera hora post-ingesta, dosis 1 g/kg) y el lavado gastrico (indicado solo en ingestas potencialmente letales dentro de la primera hora). El jarabe de ipecacuana ya no se recomienda. La irrigacion intestinal total con polietilenglicol se reserva para ingestas de cuerpos extranos, preparaciones de liberacion sostenida y body-packers.
Es fundamental recordar que muchos toxicos tienen un periodo asintomatico inicial (paracetamol, paraquat, colchicina, Amanita phalloides) donde el paciente puede estar completamente bien antes de desarrollar falla organica grave. Por esto, la historia clinica y el calculo de dosis ingerida son esenciales para decidir el manejo.
Intoxicacion por paracetamol (acetaminofeno)
El paracetamol es la causa mas frecuente de intoxicacion medicamentosa y de insuficiencia hepatica aguda en el mundo. En Chile, es una de las intoxicaciones mas consultadas en el CITUC (Centro de Informacion Toxicologica de la Universidad Catolica). La dosis toxica es de 150 mg/kg en adultos y ninos.
Fisiopatologia
A dosis terapeuticas, el paracetamol se metaboliza principalmente por glucuronidacion y sulfatacion hepatica. Una pequena fraccion se metaboliza por el citocromo P450 (CYP2E1) a NAPQI (N-acetil-p-benzoquinoneimina), un metabolito altamente reactivo que normalmente se conjuga con glutation y se elimina. En sobredosis, las vias de conjugacion se saturan, aumenta la produccion de NAPQI y se agota el glutation hepatico, causando necrosis hepatocelular centrolobulillar.
Fases clinicas de la hepatotoxicidad
| Fase | Tiempo | Clinica |
|---|---|---|
| Fase 1 | 0-24 horas | Asintomatico o nauseas y vomitos inespecificos. Transaminasas normales. |
| Fase 2 | 24-72 horas | Elevacion de transaminasas, dolor en hipocondrio derecho. INR prolongado. |
| Fase 3 | 72-96 horas | Maximo dano hepatico. Ictericia, encefalopatia, coagulopatia, insuficiencia renal. |
| Fase 4 | > 96 horas | Recuperacion (si sobrevive) o muerte por falla hepatica fulminante. |
Manejo
- Carbon activado: 1 g/kg si la ingesta fue hace menos de 1-2 horas
- Nivel de paracetamol: Solicitar a las 4 horas post-ingesta y evaluar con el nomograma de Rumack-Matthew
- N-acetilcisteina (NAC): Antidoto especifico. Repone el glutation hepatico. Mas efectiva si se inicia dentro de las 8 horas. Protocolo IV de 21 horas (carga 150 mg/kg en 1 hora, luego 50 mg/kg en 4 horas, luego 100 mg/kg en 16 horas)
- Criterios de trasplante: Criterios de King's College (pH menor a 7.3 post-reanimacion O INR mayor a 6.5 + creatinina mayor a 3.4 + encefalopatia grado 3-4)
Pearl EUNACOM:
Si la dosis ingerida supera 150 mg/kg y han pasado menos de 8 horas, se puede iniciar NAC sin esperar el nivel de paracetamol. Si el nivel a las 4 horas cae sobre la linea de tratamiento del nomograma de Rumack-Matthew, se confirma la indicacion. En pacientes alcoholicos cronicos o en tratamiento con inductores del CYP2E1, la toxicidad puede ocurrir con dosis menores.
Intoxicacion por organofosforados
Los organofosforados son plaguicidas ampliamente usados en agricultura. En Chile representan una causa importante de intoxicacion ocupacional y por intento suicida en zonas rurales. Actuan como inhibidores irreversibles de la acetilcolinesterasa, produciendo acumulacion de acetilcolina en las sinapsis colinergicas.
Clinica: toxindrome colinergico
La clinica se recuerda con las reglas mnemotecnicas SLUDGE y DUMBELS:
- Salivacion excesiva
- Lacrimacion
- Urinacion (incontinencia urinaria)
- Defecacion (diarrea)
- GI distress (nauseas, vomitos, dolor abdominal)
- Emesis
Los efectos nicotinicos incluyen fasciculaciones musculares, debilidad, taquicardia y eventualmente paralisis respiratoria. Los efectos centrales incluyen ansiedad, convulsiones y coma. La causa de muerte es tipicamente la insuficiencia respiratoria por broncorrea y paralisis de musculatura respiratoria.
Tratamiento
- Descontaminacion: Retirar ropa contaminada, lavar piel con agua y jabon. Proteccion del personal (guantes, mascarilla)
- Atropina: 1-2 mg IV cada 5 minutos hasta secar las secreciones bronquiales. No hay dosis maxima. Puede requerirse infusion continua
- Pralidoxima (2-PAM): Reactivador de colinesterasa. 1-2 g IV en 30 minutos. Mas eficaz si se administra dentro de las primeras 24-48 horas antes del envejecimiento de la union
- Benzodiacepinas: Diazepam para control de convulsiones
Pearl EUNACOM:
El endpoint terapeutico de la atropina es el SECADO DE SECRECIONES BRONQUIALES, no la midriasis ni la taquicardia. La pralidoxima es inutil si se administra tardian porque la union organofosforado-colinesterasa "envejece" y se vuelve irreversible. Los carbamatos (otro tipo de plaguicida) producen un cuadro similar pero no requieren pralidoxima.
Intoxicacion por benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son los farmacos mas frecuentemente involucrados en ingestas suicidas medicamentosas. Potencian la accion del GABA en el receptor GABA-A, produciendo depresion del sistema nervioso central. En sobredosis aislada de benzodiacepinas, la mortalidad es baja, pero aumenta significativamente cuando se combina con alcohol u otros depresores del SNC.
Clinica
- Somnolencia progresiva hasta coma
- Hipotonia muscular, hiporreflexia
- Depresion respiratoria (especialmente en combinacion con otros depresores)
- Miosis o pupilas intermedias (a diferencia de opioides donde la miosis es puntiforme)
- Hipotension leve
Manejo y flumazenil
El flumazenil es el antagonista competitivo del receptor GABA-A (benzodiacepinas). Dosis: 0.2 mg IV, se puede repetir hasta 1 mg. Tiene vida media corta (45-60 minutos), por lo que puede requerirse infusion continua ya que las benzodiacepinas tienen vida media mas larga.
Contraindicaciones del flumazenil:
- Coingesta de proconvulsivantes (triciclicos, cocaina, teofilina)
- Paciente con epilepsia en tratamiento con benzodiacepinas
- Dependencia cronica a benzodiacepinas (riesgo de sindrome de abstinencia y convulsiones)
- Signos de hipertension endocraneana
Pearl EUNACOM:
El flumazenil tiene mas contraindicaciones que indicaciones en la practica real. En la mayoria de sobredosis por benzodiacepinas, el manejo es de soporte (via aerea, ventilacion). Se usa principalmente como herramienta diagnostica en coma de origen desconocido cuando se sospecha benzodiacepinas y se han descartado coingestas.
Intoxicacion por monoxido de carbono
El monoxido de carbono (CO) es un gas inodoro, incoloro e insipido producido por combustion incompleta. Es la causa mas frecuente de muerte por intoxicacion en el mundo. En Chile, los casos aumentan en invierno por calefactores en mal estado en espacios cerrados. El CO tiene una afinidad por la hemoglobina 200-250 veces mayor que el oxigeno.
Mecanismo de toxicidad
- Forma carboxihemoglobina (COHb) desplazando al O2 de la hemoglobina
- Desplaza la curva de disociacion de hemoglobina a la izquierda (hipoxia tisular)
- Se une a citocromos mitocondriales alterando la cadena respiratoria
- Toxicidad directa sobre el miocardio y sistema nervioso central
Clinica segun niveles de COHb
| COHb (%) | Clinica |
|---|---|
| 10-20% | Cefalea, nauseas, mareo |
| 20-30% | Cefalea intensa, confusion, dificultad de concentracion |
| 30-40% | Alteracion de conciencia, sincope, taquicardia |
| 40-60% | Coma, convulsiones, arritmias |
| > 60% | Muerte |
Tratamiento
- Oxigeno al 100% con mascarilla de no-reinhalacion (reduce la vida media de COHb de 5 horas a 90 minutos)
- Oxigeno hiperbarico: Indicado en COHb mayor a 25%, compromiso de conciencia, embarazada, isquemia miocardica o sintomas neurologicos persistentes. Reduce la vida media de COHb a 30 minutos
- Monitoreo cardiaco continuo (riesgo de arritmias)
- Seguimiento neurologico a 4-6 semanas (sindrome neurologico tardio)
Pearl EUNACOM:
La oximetria de pulso convencional NO sirve para diagnosticar intoxicacion por CO: lee la COHb como oxihemoglobina y muestra SpO2 falsamente normal. Se necesita CO-OXIMETRIA (gasometria arterial con co-oximetria). En embarazadas, la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por CO, haciendo al feto mas vulnerable.
Intoxicacion por alcoholes toxicos
Los alcoholes toxicos (metanol y etilenglicol) son causa de intoxicaciones graves con alta mortalidad si no se tratan oportunamente. Ambos producen acidosis metabolica con anion gap elevado y gap osmolal elevado. Su toxicidad se debe a sus metabolitos (formaldehido/acido formico para metanol y acido glicolico/oxalico para etilenglicol).
Metanol
- Fuentes: alcohol industrial, solventes, limpiaparabrisas
- Metabolitos toxicos: formaldehido y acido formico
- Clinica clasica: vision borrosa, escotomas, ceguera (necrosis del nervio optico), acidosis metabolica severa
- Fondo de ojo: edema de papila, hiperemia del disco optico
Etilenglicol
- Fuentes: anticongelante automotriz
- Metabolitos toxicos: acido glicolico, acido oxalico
- Clinica: embriaguez inicial, luego acidosis metabolica, insuficiencia renal aguda por deposito de cristales de oxalato de calcio
- Orina: cristales de oxalato de calcio (bipiramidales)
Tratamiento de ambos
- Fomepizol (4-metilpirazol): Inhibidor de la alcohol deshidrogenasa. Es el antidoto de eleccion. Dosis: 15 mg/kg carga, luego 10 mg/kg cada 12 horas
- Etanol IV (alternativa si no hay fomepizol): Compite por la alcohol deshidrogenasa. Mantener etanolemia de 100-150 mg/dL
- Hemodialisis: Indicada en acidosis severa, dano a organos blanco, niveles mayores a 50 mg/dL o insuficiencia renal
- Acido folinico: Cofactor para la degradacion del acido formico (en metanol)
- Tiamina y piridoxina: Cofactores para desviar el metabolismo del etilenglicol a vias no toxicas
Pearl EUNACOM:
La triada clasica de intoxicacion por metanol: acidosis metabolica con anion gap elevado + sintomas visuales + gap osmolal elevado. Para etilenglicol: acidosis con anion gap + insuficiencia renal + cristales de oxalato en orina. Recordar que el gap osmolal se normaliza a medida que los alcoholes se metabolizan (y el anion gap aumenta).
Preguntas de practica: Intoxicaciones
Cual es la conducta mas adecuada?
Cual es el antidoto especifico de primera linea?